중심정맥관의 이해

중심정맥관 (Central line, C-line, Central venous catheter, CVC)

1. 중심정맥관의 적응증 

 - 환자의 상태가 임상적으로 불안정하고 수액주입이 다수일 때
 - 침습적인 혈류역학적 모니터링
 - 항암화학요법이 3개월 이상 예상될 때
 - 장기간의 간헐적 주입
 - 정맥영양, 수분과 전해질, 약물, 혈액과 혈액제제의 지속적 주입
 - 초음파 유도를 해도 말초정맥관 삽입이 어렵거나 실패한 과거력이 있는 경우

2. 중심정맥관의 삽입부위

 - 쇄골하정맥(Subclavian vein, SCV)
 : 감염률이 낮고 환자에게 편함.
   삽입 과정에서 기흉이나 혈흉 등 합병증 발생 위험 높음.
 - 내경정맥(Internal Jugular vein, IJ)
  : Malposition이 적음. 기흉 발생 위험이 적음.
 - 대퇴정맥(Femoral vein)
  : 찾기 쉬워 CPR이나 응급 상황 시 선호되는 부위
 -> Femoral > IJ > SCV 순으로 감염률이 높아 가능한 한 삽입하지 않도록 권고

 - 말초 삽입형 중심정맥카테터 (Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)
  : 말초정맥을 천자 하여 카테터를 삽입하고 상대정맥까지 진행해 유치하는 방법

 3. 중심정맥관 catheter 종류

 - 터널형 / 비 터널형 / 말초 삽입형 
 - 투약용 / 투석용 / 투약+투석용

 4. 중심정맥관 삽입 준비 물품

 - 카테터, central set, 소독액과 소독솜, 멸균거즈, 멸균 장갑, syringe, 생리식염수, 국소마취용 리도카인, C-line 삽입 패키지 (멸균 대공포 + 멸균 가운 + 수술용 모자 + 마스크), 봉합사, 고정용 드레싱 재료 
 - 중심정맥관 삽입 과정에서 발생 가능한 감염을 예방하기 위해 침대를 모두 덮을 수 있는 멸균 대공포를 사용한다.
 - 초음파 유도로 중심정맥관을 잡은 경우 초음파 프루프를 멸균 커버로 패킹한 후 사용할 수 있다. 

 5. 중심정맥관 삽입 과정

  1) 의식이 있는 환자의 경우 중심정맥관 삽입에 관해 설명하고 필요시 진통제, 진정제를 투여한다.
     (무의식 환자의 경우, 보호자에게 설명 후 동의서를 받는다) 

  2) 환자를 supine position, head flat position을 유지한다.
  3) 인공호흡기 적용 중인 환자는 기흉을 예방하기 위해 필요시 PEEP을 낮춘다.
  4) 중심정맥관 삽입
   ① 시술 전 손 위생을 시행하고 무균적으로 물품을 준비한다.
   ② 멸균 가운, 멸균 장갑을 착용한다.
   ③ 시술 부위를 소독하고 건조한다.
   ④ 멸균 대공포를 펼쳐 환자의 전신을 덮는다.
   ⑤ C-line 삽입 (필요시 초음파 사용) 및 suture
   ⑥ 멸균포를 제거한다.
   ⑦ 드레싱을 적용한다.
  5) 삽입 후 혈액을 흡인하여 위치를 확인하고 N/S로 flushing 한 후 catheter를 봉합사로 suture 하여 고정한다.
  6) 위치 및 합병증을 확인하기 위해 Chest X-ray 촬영한다. (Femoral로 삽입했을 경우에는 필요시에만 Abdomen X-ray)

 6. 중심정맥관 간호

  1) 중심정맥관 위치 확인 
   - tip의 위치 : superior vena cava (SVC) 또는 SVC와 우심방 경계 부위
   - 삽입 시 팁 위치는 초음파/형광투시법/심전도 등을 통해 실시간으로 확인할 수 있음
   - Chest X-ray : Rt. Bronchus 상단, 6th rib 부근에 위치하는지 확인

  2) 중심정맥관 고정
   - 중심정맥관은 봉합사를 사용하여 피부에 봉합하여 고정한다.
   - 중심정맥관 드레싱이 느슨해지면 의도치 않은 정맥관 이탈이 발생할 수 있으므로 이를 예방하기 위해 드레싱을 잘 고정
     한다.
   - 환자의 움직임이나 기구 등에 끼어 의도치 않은 정맥관 이탈이 발생할 수 있으므로 체위 변경 시에 주의하도록 한다.
   - 중심정맥관이 고정되지 않아 밖으로 밀려 나온 경우 다시 밀어 넣어서는 안 된다. 중심정맥관 팁의 위치, 수액 요법, 기

     타 관 등을 확인한 후 중심정맥관을 현재 위치에 그대로 고정하거나, 제거한다.
   - 가능한 멸균 필름 드레싱을 적용하여 삽입 위치를 확인할 수 있게 한다.

  3) 삽입부위 소독(드레싱)
   - 발한, 출혈이나 삼출물 등이 있는 경우 멸균 투명 드레싱을 적용하게 되면 혈류감염의 위험을 높이므로 이러한 문제가

     해결될 때까지는 멸균 거즈 드레싱을 적용한다.
   - 멸균 투명 드레싱은 적어도 5~7일마다, 멸균거즈 드레싱은 적어도 2일마다 교환한다.

   - 중심정맥관 삽입 환자의 경우 클로르헥시딘에 알레르기가 없다면, 클로르헥시딘이 함유된 멸균 드레싱 사용을 고려
   - 연약한 피부, 접촉성 피부염이나 압력성 괴사 등 피부병변이 있는 환자에게 클로르헥시딘이 함유된 드레싱을 사용하는
     경우 홍반이나 피부염의 증상이 있는지 확인하면서 주의하여 사용한다.
   - 삽입 부위에 분비물, 압통, 감염징후가 있거나 드레싱에 습기 차고 느슨하면 즉시 드레싱을 교환하여 삽입 부위를 세심

     히 사정하고, 필요시 중심정맥관을 제거한다.
   - 중심정맥관 드레싱이 느슨해지거나 움직이면 자주 교환하여 감염위험을 증가시킬 수 있으므로 드레싱을 잘 고정한다.  

   *** 드레싱 방법 ***
   물품 준비 : Dressing set, 소독액과 소독솜, 멸균거즈, 고정용 드레싱 재료, 멸균 장갑
   ① 손 위생 후 환자에게 처치의 목적과 과정을 설명하고 마스크를 착용한다.
   ② 환자에게 마스크를 씌우거나 고개를 삽입부위 반대 방향으로 돌리게 한다.
   ③ 청결 장갑을 끼고 기존 드레싱을 삽입부위 방향으로 조심스럽게 제거한 후 삽입 부위의 이상 유무를 확인
      (삽입부위 관찰 : 발적, 부종, 분비물, suture 상태 및 피부 상태 등을 관찰)
   ④ 손 위생 후 멸균 장갑을 착용한다.
   ⑤ 핀셋으로 소독 볼을 집어 삽입 부위에서 시작해 바깥쪽으로 원을 그리며 지름이 5cm 이상 되도록 삽입 부위를 소독한
       다.
   ⑥ 같은 방법으로 30초 이상 반복하여 소독하고, 소독액이 완전히 마를 때까지 기다린다.
      (거즈로 닦거나 부채질하여 말리는 행위 금지!!!)
   ⑦ 완전히 건조되면 삼출물 정도 및 피부 상태 등을 확인하여 알맞은 드레싱 재료로 고정한다. 

  4) 중심정맥관 개방성 유지
   - 정맥관의 개방성을 유지하기 위해 정맥관 관류(flushing)를 시행한다.
   - 중심정맥관 잠금 용액은 병원의 표준에 따라 헤파린 용액 또는 생리식염수를 이용한다.

  5) 중심정맥관 제거
   - 모든 중심정맥관은 임상적 필요성을 매일 평가하고 더 이상 필요하지 않을 경우 제거한다. 중심정맥관의 제거는 다음
     요인을 고려하여 결정한다.
     (환자의 상태, 치료의 종료 또는 변화, 감염 또는 염증반응 진행, 정맥관 위치이상, 정맥관 기능이상 등)
   - 중심정맥관은 다음과 같은 합병증의 임상적 징후가 있는지 확인하고, 의사와 상의하여 유지 또는 제거를 결정한다
    : 목, 가슴, 상복부의 통증과 압통, 삽입부위 주변 피부색의 변화 또는 온도 변화, 부종, 비정상적인 호흡이나 신경학적 변
      화, 삽입부위의 수액 유출 또는 화농성 분비물, 정맥관 기능이상, 팔의 위치 변화에 따른 정맥관의 기능 변화 등
   - 발열만으로 중심정맥관을 제거하지 않는다. 혈액 배양검사를 통해 중심정맥관 관련 혈류감염(CLABSI, Central line
      Associated Blood Stream Infection)이 확인될 경우 제거 여부 결정 
   - 모든 유형의 중심정맥관 제거 시 금기가 아닌 경우 우선으로 앙와위를 취한다.
   - 정맥관과 연결된 삽입 부위를 따라 공기가 들어갈 위험이 있으므로 정맥관 제거 부위를 환자의 심장보다 낮거나 불가능
     한 경우 같은 높이에 두어 공기색전의 위험을 줄인다. 
   - 중심정맥관 제거 시 손가락으로 압박하거나 삽입 부위가 아물 때까지 폐쇄드레싱을 하고 정기적으로 사정한다.
   - 제거하는 중 저항이 있는 경우 힘을 주어 제거하지 않고 의사에게 즉시 알려야 한다. 

  6) 합병증

 

   - 위치에 따른 합병증 
    : 내경정맥 - 경동맥 파열, 경동맥 거치 
      쇄골하정맥 - 기흉, 긴장성 기흉, 미숙련 시 성공률 감소
      대퇴정맥 - 감염, 동맥파열, 저혈압 또는 쇼크 시 실패율 높음, 중심 도관 유지의 어려움

   - 혈류감염 (Blood Stream Infection)
    : CLABSI의 발생위험 감소를 위해 중심정맥관 번들(bundles)을 적용한다.
      > 정맥관 삽입 전 손 위생
      > 최대 멸균차단법 사용 (멸균대방포)
      > 클로르헥시딘을 이용한 피부 소독
      > 중심정맥관 삽입 부위로 대퇴정맥 배제
      > 불필요한 중심정맥관의 신속한 제거

    - 혈관폐색 (Vessel Occlusion/Thrombosis)
     : 사지, 어깨, 목, 흉부의 통증 및 부종과 말초정맥 울혈, 사지의 홍반, 움직임의 어려움의 증상이 있는 경우, 
       정맥혈전증을 의심하고 사정한다.

    - 중심정맥관 위치이상 (Catheter malposition)